Acemi es el gremio de 11 EPS que garantiza aseguramiento a 34 millones de afiliados, 30 millones de trabajadores.
Las cifras de salud muestran una cobertura de mas del 99%, mayor a la cobertura de educación o servicios públicos. Los aseguradores actuales (EPS) organizan una red de 63 mil prestadores, lo que va más allá de se organizar los niveles de prestación. Se prestan 800 millones de atenciones a los colombianos, se cubre el 97% de los medicamentos y el 90% de las atenciones del mercados. 26 de los 60 mejores hospitales de América Latina están en Colombia, 82% de los usuarios del Sistema recomendaría su EPS a un familiar o amigo (fuente Minsalud).
En Colombia hay un seguro social donde se cubren todas las preexistencias, sin límites de gasto, se cubren todas las enfermedades y todos los colombianos incluso antes de nacer.
Es un sistema de salud altamente regulado, en la prima, el plan de beneficios, criterios de habilitación técnica y financiera, cúales son los copagos, cuotas moderadoras, no preexistencias, reglas y tipos de contratos, plazos máximos de pago, entre otros.
La cobertura puede ser poblacional, en servicios y tecnologías y financiera. En cuanto a la protección financiera, Colombia tiene uno de los menores gastos de bolsillo de la región y el menor de los países de las OCDE. Cuando se mira el sistema de salud, hay un porcentaje que sale del bolsillo de cada uno. En el caso de Colombia es del 16% y en Venezuela es del 86%, en México es del 46%.
El sistema de salud tiene alta capacidad redistributiva recibiendo un mayor subsidios y con mayor progreso en los quintiles de menor ingreso. El sistema de salud para 2021 contribuyó a sacar de la pobreza extrema a un millón de personas de la pobreza y a 3,9 millones de la pobreza.
El sistema de salud es el que más contribuye a la generación de equidad mediante a la reducción de la pobreza multidimensional. La salud contribuyó solamente con el 9,6% de la incidencia en pobreza, siendo el de la menor contribución de las cinco dimensiones analizadas en la pobreza multidimensional, también es, entre los servicios públicos, el de menores barreras de acceso.
Esto se hace con un gasto en salud importante, cerca del 8% del PIB aunque menor que el 11% de la OECD o de muchos países desarrollados que tienen incluso superior al 15% de unos PIB mucho mas grandes.
El presupuesto de salud en 2021 fue de 68 billones de pesos. Las fuentes de financiación del sistema, son en 32% las cotizaciones a salud de los trabajadores, 15% son a portes de los privados y 53% se financia con recursos públicos de múltiples fuentes.
El principal uso es el aseguramiento 92,4%, el 1,6% se dedica a temas de promoción y prevención proponiendo ACEMI que deben aumentar estos recursos, 3,5% en incapacidades y 2,5% en licencias de maternidad. La siniestralidad, es decir lo gastado en recursos para prestación de servicios es de cada 100 pesos que llegan a una EPS, 95 pesos se gana en atenciones de salud y servicios socio sanitarios.
Son recursos que se usan de manera eficiente donde hay 3 a 4 de puntos se usan para administrar el sistema mas las utilidades de las aseguradoras que van entre 1 y 3 puntos. El gasto de salud tiene un componente donde recursos públicos son muy importantes, el gasto privado es bajo generando equidades y avanzar en temas de pobreza.
Los países con modelos basados en oferta tienen un gasto en salud como porcentaje de PIB mucho mayor. Colombia quiere parecerse a España, al Reino Unido, a Francia. Colombia logra resultados en salud muy importantes con presupuestos mucho menores. El gasto percápita en salud es bajo comparado con otros países, 1200 dólares para el caso de Colombia vs 3900 en España, y mas de 5 mil dólares para Francia y Reino Unido.
Si se esta evaluando la situación del país se cuenta con un presupuesto anual de 68 billones de pesos, para parecernos a estos países debemos sumarle entre 240 y 300 billones adicionales al presupuesto de salud de Colombia.
El sistema de salud colombiano es referente regional por que suma 2,4 años de vida saludable a la expectativa de vida, indicador elevado comparado a nivel internacional. Colombia registra una menor tasa de mortalidad evitable asociada a la mala calidad del los sistemas de salud. Si una persona en el hogar tiene una enfermedad grave como el Covid o el Cáncer en ningún caso significó la ruina del hogar.
Las funciones principales y propias de las EPS. La razón de ser de las EPS es la gestión de riesgo en salud y la gestión de riesgo financiero de los hogares. Muchas veces se confunde la gestión de riesgo en salud que tienen a cargo las EPS con los problemas de los prestadores. El riesgo en salud que se cubre es el de los hogares de tal forma que si una persona en mi hogar tiene cáncer la red garantiza el cubrimiento de los servicios y no signifique la ruina de la familia, lo que puede constatarse con la atención recibida en el COVID en las UCI.
Las funciones de las EPS son:
La protección financiera del sistema actual de salud a los hogares significa que una persona que tiene hemofilia tiene un costo promedio anual de atención 7 millones, recursos que no salen de los hogares, que aportan 1 millón de pesos al año, con la gestión de los recursos de personas saludables y las que necesitan recursos se pueda atender a toda la población, el riesgo lo asume la EPS. Si la operación es deficitaria, el riesgo lo asume la EPS. El año pasado el balance total de las EPS fue deficitario en 0,5 bll y lo asumieron contra sus recursos.
Las EPS promueven la afiliación, mensualmente se verifican y validan en promedio 5 millones de novedades, la más actualizada del estado Colombiano. Organizan la red, son cerca de 88.300 prestadores que se articulan por que ningún prestador tiene todos los servicios. 800 millones de atenciones, 2,2 millones de atenciones y 1500 atenciones en el sistema de salud.
Gestión del riesgo en salud, ha logrado mejoras importantes en el sistema de salud. Se destaca que el país es el único con un sistema de información de alta calidad en patologías de alto costo, con el mejor registro de enfermedad renal crónica, hipertensión y diabetes de América Latina, según investigadores de Oxford.
La gestión de los riesgos en los afiliados significa mejoras de sobrevida en diferentes tipos de enfermedad. La gestión de resultados genera mejoras en calidad de vida de las personas y eficiencias en el sistema.
Las cuentas de la salud:
La circular 031 norma sobre las cuentas de la salud:
79% de las deudas a prestadores a más de 60 días corresponde a EPS liquidadas o en medidas de vigilancia. 8 de cada 10 pesos que se le deben a prestadores corresponde EPS que ya no están en el mercado o que en este momento están siendo vigiladas. Dentro de las EPS activas el 80% de la deuda es menor a 60 días. El 92% de las deudas de ACEMI con la red pública es menor a 60 días.
El 92% de la deuda de las EPS de ACEMI con la red pública es menor a 60 días.Roles de las EPS y las IPS: Las EPS afilian a los beneficiarios, administran la red de prestadores y el suministro de medicamentos a todo el sistema. Realizan la gestión del riesgo en salud. Los prestadores de los servicios son las IPS.
https://www.youtube.com/watch?v=t01P-tZ84jk
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En los problemas identificados están:
Superar el déficit de talento humano en salud:
Mejorar oportunidad y menor desconcentración en procedimientos y citas con especialistas en el territorios.
Asegurar una oferta con disponibilidad.
Actuar sobre condiciones ambientales, sociales y conductuales que inciden sobre
Inversión en infraestructuras en salud. En cuanto a la inversión en infraestructuras en salud, hospitales públicos, Fedesarrollo señala que se necesitan inversiones por 47 billones para acercarse al promedio mundial en los indicadores de esta materia, señala Acemi.
https://www.youtube.com/watch?v=t01P-tZ84jk
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Gestarsalud es el gremio que agrupa las entidades del régimen subsidiado. Representación de 20 millones de afiliados en todo el país, se cuenta con más de 2000 oficinas y presencia en los 32 departamentos del territorios, canaliza las inquietudes y situaciones de la salud en las regiones. Cuentan con la información de cada región en la salud.
El gobierno nacional ha identificado las siguientes prioridades:
Sistema de información
Formalización laboral para el talento humano en salud
Determinantes de la salud
Medicamentos
Enfoque preventivo
Prestación de servicios
Participación del aseguramiento privado
Considera que ha habido confusión en el roll real de las EPS, donde sus funcionaes por la ley 100 son:
Afilición
El registro de los afiliados y el recaudo de sus cotizaciones
Organización de la red de prestadores
Con la implementación de la PILA desde 2005, el dinero de los colombianos se recauda por este mecanismo, y en agosto de 2017 se creó la ADRES, que administra los recursos del régimen subsidiado.
En la ley 1122 de 2007 artículo 14 se estableció que las EPS deben gestionar el riesgo financiero y el riesgo en salud. Para gestionar el riesgo financiero las EPS deben cuidar el dinero y utilizarlo para articular los servicios, el acceso efectivo, la garantía de la calidad y la representación de los afiliados. Gestarsalud revisa estas labores de las EPS del subsidiado, las condiciones de la prestación mediante auditorías.
Las EPS guían, apoyan y orientan a los usuarios en todo el curso de Salud y enfermedad, articulando los servicios e instituciones mediante una compra inteligente de los servicios no solo giran los recursos. En el siguiente gráfico se presenta la distribución de los afiliados en el régimen contributivo y subsidiado.
En términos de resultados, se encuentran logros con el aumento de la esperanza de vida al nacer, que ha aumentado 5,56 años desde el 2002 hasta la fecha, con énfasis en las mujeres. Otros indicadores como la esperanza de vida de nacer sano ha crecido en 4,86 años, además de la mejora en la carga en la enfermedad en Colombia en varios tipos de enfermedad en carga de enfermedad y años potencialmente perdidos.
Hay que entrar a revisar las verdaderas causas de los problemas para entrar a intervenir. Se están aumentando las enfermedades no transmisibles como la crónicas como diabetes e hipertensión, asociadas a la promoción y prevención, los determinantes y educación en salud , aspectos que hay que trabajar entre todos. Esta debe ser una reforma de todos, no con un solo actor.
Hay que identificar lo que esta pasando en las zonas donde el acceso es menor que es lo que está pasando. Hay un dato que preocupa: en el régimen subsidiado el mayor porcentaje de contratación se realiza con la red pública, que en el país es la que se encarga de realizar la promoción y prevención.
Las EPS deben clasificar en grupos de riesgo los afiliados y de acuerdo a esto se contratan los prestadores. Los hospitales se contratan por diferentes modalidades. Por ejemplo, en un hospital público hay 300 personas o 1000 personas de la EPS se le solicita atender la población de todo el bloque de usuarios. Queda entonces el usuario georeferenciado en su municipio y ayuda a cumplir con una norma y se cumple la obligación legal de atender el 60% con la red pública. La red pública debe tener todas las capacidades y elementos para atender con este contrato y el dinero que se le gira poder ejecutar todas las atenciones que necesitan los afiliados.
Una forma en que se contrata es Cápita o sea se toman las 1000 personas que quedan en el contrato y se le dice al prestador del municipio y dependiendo de los los servicios que prestan se pacta una tarifa y se le gira mes a mes directamente. Dentro de esta cápita está el 98% es con la red pública y dentro de los contenidos están las acciones de promoción y prevención.
El gremio está preocupado por que no se sabe por que no se identifican los riesgos en salud de manera oportuna, por lo que realizó un seguimiento encontrando que hay debilidad en presupuestos para talento humano para promoción y prevención. Los reportes de los prestadores en acciones en promoción y prevención. En el régimen subsidiado se invirtieron 1,9 billones de pesos en 2021 para estos servicios, mientras se giraron por parte de las EPS 3,5 billones de pesos. Los prestadores no tienen suficientes equipos o talento humano, etc. Hay que analizar que sucede, señala Gestarsalud.
Pero lo mas preocupante es que el desempeño de las ESES por indicador o variable de PYP,
En este seguimiento está el desempeño de las ESES por indicador o variable de promoción y prevención, como valoración integral, educación en salud, placa dental, tamizaje de cáncer. De la diapositiva anterior, lo que está en rojo son los indicadores en prestación de servicio de promoción y prevención de los prestadores públicos. Se ha solicitado a la Ministra sentarse con cada municipio por municipio y prestador por prestador además de fortalecer el modelo. Las EPS e IPS deben actuar conjuntamente para identificar los problemas.
Se esta trabajando en el gremio en identificar las causas de los usuarios que no están satisfechos con el sistema.
Sobre el financiamiento, señala Gestarsalud que si se quiere la igualdad, se requiere igualar el valor de la UPC del subsidiado con la del contributivo. Para lograrlo, se requieren solo 2 billones para tener una igualdad para la población más pobre del país.
La Adres administra los recursos del subsidiado y realiza el giro directo. Lo que se giró en el subsidiado en 2021 fue de 41 billones de pesos por parte de ADRES. Las ESES mediante el proceso de informar los afiliados a la BDUA, e informan a la ADRES a quien se gira y cuanto por que es su obligación. ESES gira el 100% de la cápita y el 50% mientras llega la factura. El giro directo en el Subsidiado permite control y a quien se le gira y como a cada prestador del país.
Sobre el acuerdo de punto final, en el subsidiado que eran los territorios los que debían, se acordó una deuda de 1,8 billones logrando que el gobierno se comprometiera en apoyar el saneamiento con la participación de hacienda.
El proceso-normativa dice que los las ESES deben ponerse de acuerdo con las IPS hospitales sobre lo que se debe, el ente territorial aceptar que se debe, reportarlo al ente territorial que debe aceptar que si le debe pero no le alcanza, reconocer la cartera, el sector central ponía el resto. Este proceso debía hacerse en unos plazos. El Minhacienda aceptó 1132 millones y estaba pendiente de giro 218 millones de pesos. Todo el dinero está en los territorios para lo que se requiere acción para girar a los prestadores.
Del siguiente mapa se muestran los departamentos que han cumplido ya con los giros de punto final.
Respecto a la liquidación de las 14 EPS, señala que si se pasan las labores del a EPS a un actor sin experiencia, se pone en peligro a atención de los usuarios las funciones de apoyo a usuarios en el curso de la salud enfermedad, la guía, la orientación y el poyo a los usuarios, la articulación d ellos servicios y la compra inteligente d ellos servicios no solamente se pone en peligro la atención de los usuarios y la evaluación de todo con relación a la salud y las finanzas del sistema.