Boletín Normativo Sectorial
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Contexto Normativo
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Lun. 06 de Mar. de 2023
Gobierno-Reforma a la Salud. Director de la ADRES presenta los cambios al esquema de pagos y de la entidad en la reforma de la salud (1). Conformación del sistema de salud en cuanto a la organización de los recursos.
Señala el director de la ADRES que el propósito de la reforma es recuperar la administración de los recursos públicos de la salud. Presenta en el siguiente diagrama tres grandes fuentes de financiación del sistema como son los aportes de patronos y trabajadores (que cambió desde las reformas tributarias de 2012 y 2016), los recursos del Sistema General de Participaciones y las cotizaciones a la salud mas otros recursos menores, estos recursos ya se concentran en la ADRES.
Frente a los propósitos de la nueva reforma se plantean tres prioridades fundamentales en la organización de los recursos para el financiamiento:
1. Prioridad de atención primaria, financiada principalmente con el SGP que pertenece a los municipios. Los centros de atención primaria en salud tendrán la responsabildad de organizar los centros de atención primaria en salud -CAPS-. Estos centros establecerán unos presupuestos tipo según sea rural, urbano o población dispersa y la ADRES deberá hacer un giro directo por doceavas, no es una entrega de los recursos a los municipios sino destinación donde el ADRES se reserva la potestad de girar los recursos sobre presupuestos tipo para atención primaria en Salud.
2. El segundo propósito es el fortalecimiento de la red pública hospitalaria de mediana y alta complejidad. Van a tener un programa de fortalecimiento que esta en el programa de gobierno, para garantizar el trabajo digno de los trabajadores, principalmente los hospitales departamentales, lo que se va a hacer con la cofinanciación de los recursos departamentales y para los municipios muy dispersos donde está el deber de mantener operativas las instituciones aunque no sea rentable la operación. Cada hospital departamental de mediana y alta complejidad y los pocos municipales que hay deberán presentar un presupuesto de cuánto van a vender por servicios, cuánto necesitan de aportes departamentales y en el caso de los más pequeños cuantos recursos requieren de la Nación. Estos presupuestos deberán presentarlos al servicio seccional de salud puesto que compromete recursos del departamento y este subirlo al Ministerio de Salud en tanto compromete recursos de la Nación.
Sostiene que la actuales ESE no serán tan autónomas, tendrán un presupuesto aprobado por el departamento y la Nación. Las entidades tendrán el cierre presupuestal que les garantice una operación sin sobresaltos con trabajo digno y prestaciones sociales de enero a diciembre de cada vigencia y la ADRES realizará el giro directo correspondientes a estos recursos por doceavas al igual que lo hará en los CAPS.
3. Financiación de la reforma de la atención hospitalaria y especializada. Este elemento es el mas importante en volumen. Esta abarca no sólo hospitales públicos en atención especializada y hospitalaria de mediana y alta complejidad que abarca el 20% del total de las atenciones en el país, más del 70% de los recursos de la atención hospitalaria está a cargo de instituciones especializadas de mediana y alta complejidad.
La ADRES debe generar un mecanismo de pago y organización para pagar los servicios a estas instituciones. Todas son necesarias para la atención del sistema de salud hoy y mañana, privadas y públicas.
Lo que se plantea es que la ADRES va a pagar a estas instituciones directamente. Hoy en día la ADRES gira 6 billones mensuales anticipados a las EPS los primeros días de cada mes, las EPS no pagan con toda la oportunidad que se espera.
Por esta razón la ADRES debe generar una estructura para pagar a las instituciones privadas y públicas la atención especializada y hospitalaria, que se presenta en la siguiente sección, sector de la semana.
Sector de la semana
Sector de la semana
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Jue. 09 de Mar. de 2023
Reforma a la salud: 8 puntos, propuestas recientes y desafíos a superar (2)
2. Manejo de los recursos y administración de las redes de salud desde las entidades territoriales. La reforma presentada propone unificar los recursos en un solo fondo, la ADRES, que administrará en tres subcuentas: administración primaria en salud (financiada con transferencia directa desde el SGP), fortalecimiento de la red pública hospitalaria de mediana y alta complejidad (Pago directo a estas instituciones desde la ADRES) y servicios ambulatorios y hospitalarios de mediana y alta complejidad (Pagados desde los fondos regionales que se crearán donde concurren los recursos de las cotizaciones y los aportes que hoy se dan para el régimen subsidiado desde el gobierno y los entes territoriales).
Hoy las EPS autorizan el pago que hacer por giro directo la ADRES en el régimen subsidiado. Con la reforma los Centros de Atención Primaria y los fondos territoriales se convierten en los ordenadores del gasto en salud y de los recursos a la ADRES, que será el pagador único. La auditoría de las cuentas se hará en cada departamento con funcionarios de la ADRES que descentralizará su operación.
El director de la ADRES señala “Adres no es EPS ni lo va a Ser, no es el ordenador del gasto. El ordenador del servicio, el que genera el gasto es el centro de atención primaria CAP donde el médico dice el servicio o tecnología de salud que hay que aplicar (una operación por ejemplo). El CAP solicita al sistema de referencia, que busca dos o tres instituciones pueden aplicar el procedimiento y el paciente elige la clínica y las fechas”.
En los próximos días saldrá una resolución que pagará el 50% anticipado de la cuenta presentada a la ADRES por las instituciones que presenten las cuentas debidamente.
En atención primaria, propone financiarla con el componente del sistema general de participaciones que pertenece a los municipios, que tendrán la misión de organizar los CAPS que recibirán un giro directo por doceavas de acuerdo a presupuestos tipo enviados por los municipios. En la dinámica de la ADRES régimen subsidiado existe algo de esta metodología para la cobertura de la UPC del subsidiado.
Fortalecimiento de la red pública hospitalaria. Otro uso de los recursos organizado en una cuenta específica el destinado al fortalecimiento de la red pública hospitalaria de mediana y alta complejidad, que comprende hospitales departamentales, en cofinanciación de los recursos y municipios dispersos con presupuestos de venta de cada uno de los hospitales que deberán pasar al Minsalud.
Lo que se plantea es que la ADRES va a pagar a estas instituciones directamente y debe generar una estructura para pagar a las instituciones privadas y públicas la atención especializada y hospitalaria.
Hay otras labores adicionales que implican servicios hospitalarios y ambulatorios especializados, donde se plantea la creación de Fondos Regionales de Seguridad Social que son los que recibirán las cotizaciones de todos los trabajadores, patronos y que complementan el presupuesto Nacional para las personas que no cotizan y para aquellos trabajadores de empresas privadas que el gobierno decidió aportar por PGN las cotizaciones de los trabajadores.
De modo que estos recursos se reúnen regionalmente y se establecen unos fondos regionales y un percápita de atención de mediana y alta complejidad, (ya se vio que la atención primaria se paga por prepuestos tipo a los CAPS, no tiene cuentas sino un pago fijo por presupuesto, por doceavas, así que es diferente).
Señala la ADRES que los fondos no van a manejar dinero sino a autorizar los pagos.
Un consejo regional hará la administración y control de los fondos regionales.
Comentarios sobre los fondos regionales y la expansión de la ADRES
Sobre los consejos y su administración y sus integrantes para cuidar el gasto, el Director de la ADRES Félix León señala que este contará con la participación de los patronos, los gremios, las centrales obreras, los gobernadores, Minsalud y Minhacienda. Dice que no es volver al Seguro Social sino rescatar la participación tripartita de los actores en la construcción de un modelo de estado del bienestar, característico de la social democracia y que está presente en la nuevas tendencias globales, señala. Se busca una dinámica más armónica con acuerdos permanentes entre patrones, trabajadores y gobierno, el estado está ahí para garantizar los acuerdos”, señala.
Frente a esta postura, la observación que se realiza es que no es fácil que un veedor pueda enfrentarse a unas estructuras de políticos locales y territoriales con una avidez inmensa de recursos, son 73 billones de pesos que maneja el sistema, señala Fernando Ruiz, exministro de salud, “es la bolsa de recursos más grande y más cercana al control político que existe, es la fragilidad de nuestro sistema de salud”.
La propuesta es unificar los recursos de contributivo y subsidiado. Román Vega experto del sector señala que para hacer posible que se despliegue de la estrategia hay que aumentar la inversión pública en las comunidades rurales y urbanas empobrecidas para que las acciones que se detonan desde la atención primaria, los servicios y equipos de salud realmente puedan ejecutarse.
Esta afirmación la consideramos importante en la medida que estos recursos deben ser adicionales los de la operación actual del sistema al menos en un componente importante para que no resten recursos a la dinaḿica de corto plazo del sector.
3. Atención primaria. De acuerdo con Román Vega, experto del sector la atención primaria comprende las políticas orientadas a lograr buenos resultados en salud, reducir las desigualdades en salud y reducir el gasto en salud. Como estrategia la atención primaria en salud es la función central y el núcleo de los sistemas. Esta estrategia une al sector con otros para mejorar los determinantes sociales de la salud.
Acciones de promociones de la salud que logren agua potable y saneamiento básico y acceso a alimentos sanos, seguros y propios de los territorios donde habitan las comunidades, que caracterizan la atención primaria en salud por lo que es eficaz en resolver problemas de salud, de desigualdad y reducir el gasto en salud de los sistemas y servicios de salud.
En Colombia existe la atención primaria y abarca cerca del 15% de los recursos de la salud. Sin embargo su operación no ha sido eficiente por que no hay incentivos dentro del sistema para mostrar resultados en este campo y los recursos, de acuerdo con Gestarsalud (gremio que agrupa a las ESE del régimen subsidiado), quedan incluso muchas veces sin ejecutar por diversas razones.
El punto de discusión en torno a la atención primaria se basa en las implicaciones de implementar la entrada al sistema desde la atención primaria. Señala Alejando Gaviria, exministro de salud, señala que se confunde una estrategia de atención primaria en salud con el diseño de un sistema de salud, que una estrategia de atención primaria en salud es diferente de la estructura del sistema de salud, considera que se debe adoptar la primera, una estrategia.
En este sentido cabe señalar que no existe una medición, seguimiento o control de acción-resultado entre las inversiones en atención primaria y reducción del riesgo en salud, lo cual debería mejorarse en una eventual reforma o cambios institucionales con los CAPS incluso. A finales del gobierno anterior, fue presentado el análisis de ajustadores de riesgo en salud, en donde se condicionaba el pago de los recursos en salud al logro de la atención primaria, en el sistema que hoy rige en el país, una opción de cambio que habría que contrastar con lo propuesto en la reforma.
Adicionalmente, se han planteado en el pasado reformas que proponían que las EPS solo podían integrarse con hospitales de primer nivel de atención por que si las EPS tienen el manejo de los riesgos deben poder organizarse para atender en el primer nivel de atención a las personas.
También habrá que diseñar bien la reforma al condicionar los resultados de la atención primaria en salud a determinantes que no tienen relación en términos institucionales con el sector salud como el agua potable, que es el sector de menor desarrollo de todos los sectores del gobierno en toda la historia de dotaciones públicas del país.
Entonces, mientras se avanza en los temas de atención primaria directamente asociados a la dinámica misional del sector, hay que diseñar la institucionalidad para que estos encadenamientos entre determinantes de la salud y acciones en otros sectores funcionen.
Se plantea en este sentido la construcción de un sistema mixto, donde el fortalecimiento de la atención primaria debería hacerse en las zonas mas apartadas.
4. Redes de prestación de los servicios de salud. la reforma presentada indica que las redes de prestación serán coordinadas por los CAPIRS (Centros de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud), entidades constituidas por las direcciones municipales y distritales de salud, que estarán en un espacio poblacional determinado y son de siete tipos diferentes: de atención primaria, de servicios ambulatorios especializados de hospitalización, de urgencias médicas y ontológicas, de rehabilitación y de laboratorios y de apoyo en vigilancia de salud pública y servicios diagnósticos. Consolidarán la información de la población a su cargo en demografía y salud, son responsables de la vigilancia epidemiológica, deberán contar con un equipo técnico, y administrarán el sistema de referencia y contrarreferencia.
En la reforma las entidades Promotoras de Salud tendrán la responsabilidad crear los CAPs (centros de atención primaria, que son distintos de las CAPIRS) en territorios asignados después de la territorialización dispuesta en esta ley, administrar los sistemas de referencia y contrarreferencia de las personas vinculadas a sus Centros de Atención Primaria en Salud y realizar o ejecutar las auditorías contratadas que requiera el Sistema de Salud.
La reforma define las IPS para prestación de los servicios y las ISE como encargadas de la prestación de los servicios desde el estado. Los recursos de las ISE serán girados por la ADRES y los Fondos Departamentales de Salud.
Comentarios
La propuesta de los partidos es que las EPS (ahora EGSUV) continúen administrando el riesgo en salud y el riesgo financiero de forma compartida con el estado. En este sentido el aseguramiento en salud consiste en administrar los recursos de manera agregada asignándolos a las distintas atenciones en salud para la población en su conjunto más que para una entidad particular.
Señala Fernando Ruiz, exministro de salud, que la función de asegurar es asumir completamente la garantía de prestar los servicios, el estado le entrega una plata a las EPS para que recoger los recursos y hacer el proceso de compensación entre los que tienen mayor consumo de salud y los que tienen menor consumo de salud (no solo para pagar el hospital, que por esto es que se dice erróneamente que son intermediarios).
Si se establece la propuesta de reforma el recurso de la salud se dirige a la IPS administradora que recibe los 340 dólares de una persona al año y si este recurso se consume, la IPS llama al estado y le dice que se le acabó el recurso por la que la persona en cuestión tiene una enfermedad como diabetes, debe esperar a que la ADRES le asigne recursos. Este esquema lleva a una desconfiguración del sistema de salud y una crisis del mismo.
Respecto a las redes de salud, al final del gobierno anterior se propuso un esquema de redes integrales e integradas dentro del sistema que hoy rige y debería considerarse, en tanto se ha manifestado por los partidos no compartir la administración de los recursos desde los fondos territoriales de salud y en general la estatización del sector.
En este sentido, el exministro Ruiz señala que poner a coordinar a las entidades territoriales las redes de prestación no está bien por que “en Colombia hay diferencias en capacidades muy grandes, en Bogotá por ejemplo, si le asignan manejar las redes de prestación del contributivo (70% de la población en Bogotá es en contributivo) con una capacidad actual de administrar el 30% del subsidiado que es lo que hace hoy, se genera en estos entes un problema fenomenal.
Por ejemplo, el hospital de Meissen coordinando la zona del sur de Bogotá, la atención y derivando pacientes por todo Bogotá, no tiene capacidades gerenciales, de información ni técnicas. No es su objeto misional, por que su vocación es atender pacientes no administrar la salud.
Este problema trasladado a las regiones más apartadas se magnifica, las capacidades de las entidades territoriales son menores a menor tamaño, no tienen capacidad de coordinar redes de prestación. Hay falta de conocimiento de la diversidad y complejidad del país, generando una crisis”.
Un análisis que aplicaría, de acuerdo a nuestra opinión a las compras de medicamentos y servicios en salud.
Mié. 08 de Mar. de 2023
Gobierno- Reforma a la salud. Foro en la cámara de representantes, 27 de febrero de 2023. Asociación de laboratorios farmacéuticos. Afidro. María Clara Escobar, presidente.
Las empresas de este gremio son multinacionales que importan medicamentos de punta al país, durante 30 años el sistema ha permitido que los medicamentos de vanguardia lleguen a diversos estratos y regiones del país. Atienden medicamentos de vanguardia para enfermedades como el cáncer, vih, hipertensión, etc.
En la cadena de abastecimiento los medicamentos se importan y luego el medicamento pasa por una figura que es el gestor farmacéutico, figura que no aparece en la reforma, surgen dudas alrededor de quien va a hacer la demanda agregada de los medicamentos. Es una desalineación de los agentes cuando se acaba la función de aseguramiento y de gestor de riesgo y se fragmenta el sistema deja grandes preocupaciones por que no se entiende muy bien como va a llevarse el medicamento a los colombianos. El 80% de los medicamentos está regulados tienen un techo en su precio.
La preocupación con esta reforma es que no reconoce la importancia del aseguramiento y la gestión de riesgo que permite asignar de manera eficiente los recursos en el sistema e identificar necesidades en cada hospital y clínica. Si cada hospital y clínica va a determinar las necesidades no se va a poder agregar la demanda y se terminará haciendo una atención por evento, lo cual es bastante grave.
Está también en riesgo la ruta de atención efectiva, la oportunidad y la continuidad, en la entrega de los medicamentos.
Preocupan las facultades extraordinarias que se dan al Presidente para reestructurar las entidades del sector, el INVIMA que en su reestructuración (considerada necesaria por el gremio), pero que no garantice la calidad, seguridad o eficacia del medicamento sino que responda a criterios anunciados recientemente como una disminución d ellos estándares, al decir que hay una imposición de estándares desde otros países, lo que implica al asumir esto que la calidad para los ciudadanos del país sería menor a la de otros países desarrollados. La garantía debe ser igual para Colombianos o Europeos o Nortemamericanos.
En cuanto la compra centralizada, opina el gremio que esta no venga con una garantía, del volumen, del pago, un registro sanitario previo a la compra. La protección a la propiedad intelectual, que debe ser beneficio para colombianos o extranjeros.
Lun. 06 de Mar. de 2023
Gobierno-Reforma a la Salud. Director de la ADRES presenta los cambios al esquema de pagos y de la entidad en la reforma de la salud (2). Fondos Regionales de Seguridad Social, Operación desconcentrada de la ADRES para ejercer como pagador único.
Hay otras labores adicionales que implican servicios hospitalarios y ambulatorios especializados, donde se plantea la creación de unos Fondos Regionales de Seguridad Social que son los que recibirán las cotizaciones de todos los trabajadores, patronos y que complementan el presupuesto Nacional para las personas que no cotizan y para aquellos trabajadores de empresas privadas que el gobierno decidió aportar por PGN las cotizaciones de los trabajadores.
De modo que estos recursos se reúnen regionalmente y se establecen unos fondos regionales y un percápita de atención de mediana y alta complejidad, (ya se vio que la atención primaria se paga por prepuestos tipo a los CAPS, no tiene cuentas sino un pago fijo por presupuesto, por doceavas, así que es diferente).
Estas si tienen cuentas, hospitales y clínicas de todo el país. Para pagar estas cuentas se crean los Fondos Regionales, por que regionales?. Son regionales por que las redes de servicios y atención de clínicas y hospitales lo son. Los departamentos forman sus propias redes de clínicas y hospitales pero no tienen todos los servicios.
Normalmente hay una organización regional basada en una ciudad grande Bogotá, Medellín, Barranquilla, Bucaramanga que completan el 98 o 99% de los servicios que requiere la población.
Por tanto la estructuración de las redes es regional y se considera que los fondos que deben pagar todas las redes son de esa región y los fondos deben estar ubicados presupuestalmente en las regiones. Los fondos no van a manejar dinero sino a autorizar los pagos.
Se centraliza la compra de medicamentos para enfermedades raras desde el gobierno central.
Se crea un fondo para una cuenta de inversión para epidemias y catástrofes.
La reforma plantea en el último capítulo del proyecto de ley con una transición lenta, ordenada.
Habrá que manejar las prestaciones económicas como licencias e incapacidades y entonces donde haya EPS las pagarán pero donde no las entrará a manejar el nuevo sistema creando una organización desconcentrada de la ADRES con presencia en los fondos regionales y oficinas departamentales.
Para que la ADRES asuma su función de pagador único, es necesario crear una organización desconcentrada de la ADRES con presencia en los fondos regionales y la apertura de oficinas en todo el país. No basta con la oficina de Bogotá.
Se plantea la creación de unos fondos regionales con prepuesto para atención a los pacientes en clínicas y hospitales de mediana y alta complejidad e instituciones públicas y privadas que conformen la red de servicio públicas y privadas y para reconocimiento. Cada fondo regional abrirá una oficina en cada departamento que recibirá la cuentas y tendrá auditores médicos, de cuentas, auditoría concurrente y va a hacerle una revisión preliminar a estas cuentas y pedirá el pago al fondo regional que pague la cuenta una vez revisada.
El fondo regional tendrá mecanismos de inteligencia para establecer si el pago procede y ordenará el pago y la ADRES realizará el giro directo.
Es un mecanismo relativamente complejo pero da fortaleza para el control de los recursos públicos. Para esto se establece un consejo de administración de los Fondos Regionales, con representantes de trabajadores, patronos y gobiernos que son los que ponen la plata, con la función de vigilar el gasto. Estos consejos de administración de los fondos regionales tendrán como objeto único vigilar que el gasto esté respondiendo a las necesidades de la región.
Adres no es EPS ni lo va a Ser, no es el ordenador del gasto. El ordenador del servicio, el que genera el gasto es el centro de atención primaria CAP donde el médico dice el servicio o tecnología de salud que hay que aplicar (una operación por ejemplo). El CAP solicita al sistema de referencia, que busca dos o tres instituciones pueden aplicar el procedimiento y el paciente elige la clínica y las fechas.
Coyuntura normativa
Coyuntura normativa
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Mar. 07 de Mar. de 2023
Gobierno-Reforma a la Salud. Claudia Eugenia Dávila, directora de GestarSalud, Andrés Vecino, especialista en economía de la salud, investigador Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Carmen Eugenia Dávila, Directora de Gestar Salud. Se plantean siete puntos sobre la reforma:
1. Se plantea un modelo nuevo, no es uno de seguridad social en salud, es mas un modelo prestacional con monopolio estatal, que va más hacia la regulación sobre el artículo 49 de la constitución y toma los recursos del artículo 48 que son los dirigidos a garantizar el derecho individual a la salud, por lo que este derecho no se puede perder y los recursos que este artículo prevé no se pueden usar para otros propósitos. Frente al planteamiento de los fondos pagadores, ven que están cambiando lo dispuesto en estos artículos.
2. No es claro el concepto de prima y seguro, lo que es importante por que no es claro que garantice el derecho individual
3. Riesgos de fragmentación de la atención, se limita la libre elección, participan muchas instancias en la gestión de la salud lo que afecta a las personas.
4. Los riesgos de sostenibilidad son muchos, con los recursos de la administración que es entre el 8% a 10% que se reconoce, se podrían financiar algunos gastos de la reforma sin tener en cuenta que la siniestralidad promedio de las EPS va por el 95%-96% por lo que estos recursos por 6 billones se utilizan pagando eventos de salud actualmente. Este punto es muy importante por que el gasto en salud está en promedio entre el 95% y 96% de la UPC.
5. Se comparte de la reforma la gobernanza desde el consejo nacional de seguridad social en salud con un consejo decisorio pero no debe ser tan numeroso para que sea decisorio. Se comparte lo establecido en torno a la atención primaria en salud y los CAPS, que hay que ampliar la infraestructura pública y generar recursos para esto y el giro directo universal se puede manejar con los gastos en salud y en el subsidiado ya se da en gran medida pero hay muchas cosas para mejorar en el proyecto y hay propuestas que deben estudiarse de manera técnicas.
Invitación a la escucha y el respeto.
6. Frente a la transición es imposible operar bajo incertidumbre, y la amenaza de desaparición, un aspecto afecta el presente del sistema y la actividad de las actividades de aseguramiento y genera desconfianza.
Andrés Vecino, especialista en economía de la salud, investigador Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Considera que Colombia son varios países que requieren distintas aproximaciones. Entre 2016 y 2019 se redujeron las barreras en acceso levemente tanto en contributivo como en subsidiado en áreas urbanas mientras que en las zonas rurales aumentó. También se observa que una persona del régimen subsidiado en áreas urbanas tiene las mismas barreas de acceso que una persona en áreas rurales en el régimen contributivo. El problema no está en el régimen ni en los ingresos d ella persona sino en la localización de la persona. Esto se da por:
- Baja suficiencia del personal de salud
- Atención fragmentada
- Baja resolutividad por parte de los médicos
Tres de cada cuatro tutelas se dan por retrasos, no es negación sino retrasos por estas tres razones, hay poco personal de salud, la atención se ha fragmentado y los médicos no son resolutivos.
En lo rural se observa una escasa oferta de infraestructura, hay baja suficiencia de personal están mal distribuidos en el país, no hay presencia de instrumentos intersectoriales para gestionar necesidades de salud pública y hay consecuencias no intencionadas de la política pública como liquidaciones y restricciones a la contratación privada desde el régimen subsidiado.
La pregunta es si la reforma resuelve estos problemas?
Considera que no por que al fragmentar los recursos se fragmenta la atención, los CAP tienen fuentes de financiación diferentes a los siguientes niveles se fragmenta la atención y horizontalmente por que no hay mecanismos y no es cargo quien tiene la continuidad del paciente y es claro que cuando el paciente se envía al siguiente nivel de atención se pierde el rastreo del mismo, no hay instrumentos para mejorar calidad de la atención, no hay pagos por desempeño, retorno a los presupuestos tipo no generan incentivos para rendir cuentas en torno a los desenlaces finales de los pacientes.
Para infraestructura rural cuesta 11 billones de pesos, supuestos son muy optimistas, no hay de donde sacar los recursos. Se habla de la intersectorialidad pero no hay instrumentos prácticos como influir en otros sectores.
Estrategias con consecuencias no intencionadas
1. Acaba con el sistema de aseguramiento. Un sistema de aseguramiento social o general lo que requiere es que se internalice la incertidumbre financiera, si no lo hace no es un sistema de aseguramiento y en todo caso.
2. Transfiere el riesgo de hospitales y clínicas.
3. Cambia el sistema de aseguramiento por una contención de costos (manual tarifario). Esto hace más rígidos los ingresos a personal de salud lo que no es bien recibido por personal de salud en el país. Esto no es gestionar riesgo en costos sino es limitar los costos.
4. Desplaza a los médicos la cara de cuidar los recursos del sistema a través de juntas y al mismo tiempo establece sanciones por crear barreras de acceso. Les pone mas barreas aún por que les pone la posibilidad de ser sancionados por un lado ser investigados por sus juntas por el otro.
Lun. 06 de Mar. de 2023
Gobierno-Reforma a la Salud. Director de la ADRES presenta los cambios al esquema de pagos y de la entidad en la reforma de la salud (3). Cambios al sistema tarifario, operación desconcentrada de la ADRES para ejercer como pagador único, costo de operación de la ADRES
Se requiere modificar el sistema tarifario actual. Hoy todo se paga al menudeo, con sistemas de facturación y pago en las instituciones que nos compatibles con el mundo de hoy, un ejército de facturadores con un detalle de papeles, entidades con mas personal administrativo que asistencial por este sistema. Al otro lado hay un ejército de auditores verificando que cada papel sea o no sea, lo que también ocurre en la ADRES con las cuentas detalladas del SOAT en cuanto carros fantasma y demás que se pagan directamente a los hospitales por que estos pagos no pasan por las EPS. A la empresa que audita se pagan 7 mil pesos por ítem mientras una aspirina vale 30 pesos y revisarla vale 7 mil pesos, hay un desperdicio de costos de transacción y administrativos del sistema.
Se requiere avanzar desde sistemas de pago comprehensivos a sistemas de pago por procedimiento, por atención de caso, pagos por la atención mensual del paciente oxígeno- dependiente a domicilio, pago integrado por nacimiento, por apéndice, muchas formas.
En 2016 el se hizo un trabajo con el instituto de Cancerología, donde se estableció un costo para los seis-ocho tipos de cáncer más frecuente. Se pudo establecer el costo del Cáncer de mama en el tratamiento en estadio 1, estadio 2 y estadio 3 y así para 8 tipos de Cáncer de modo que es posible.
El Minsalud tendrá la responsabilidad de actualizar las tarifas negociando permanentemente con las clínicas y hospitales del país estas tarifas y de actualizar el tarifario. Como se habla de tarifas agrupadas, que comprendan tratamientos integrales de procedimientos o patologías, significa que la prioridad estará en las instituciones, que la tarifa será la que recibe el hospital o la clínica, no el médico, y no habrá detalle de cuanto para el cirujano, el ayudante, la sala, la gasa, etc.
Esto estará en el anexo técnico que generó la tarifa en discusión con las clínicas y hospitales, tarifarios que eventualmente puede variar un poco de acuerdo de acuerdo con las características de la institución en cuanto a zona geográfica, calidad, todo estará en ajuste permanente de ajuste que signifique la simplificación del sistema de pagos actual, lo que le permitirá a la ADRES el pago más eficiente y ojalá recuperar el pago del 80% de la cuenta a la presentación, que es lo que establece el proyecto de ley reduciendo los tiempos de pago para clínicas y hospitales.
En los próximos días saldrá una resolución que pagará el 50% anticipado de la cuenta presentada a la ADRES por las instituciones que presenten las cuentas debidamente.
Con tarifas mas fáciles, negociadas entre clínicas y Minsalud será fácil recibir en las oficinas departamentales las cuentas con una auditoría que más que de papeles será médica. Se establecerán unos centros de inteligencia del gasto que determinará desviaciones estándar para ver en que ítems se está yendo el dinero solicitando los ajustes necesarios. Por ejemplo, en radiología del SOAT se está pagando actualmente tarifas que generan hasta el 70% de utilidad, generando corrupción en la facturación a nivel nacional y se pierde mucho dinero en el sistema.
Si no se hace la inteligencia del gasto, si no se analizan y se retroalimenta el sistema tarifario pasan muchas cosas y se pierde dinero en el sistema.
Sobre los consejos y su administración y sus integrantes para cuidar el gasto, con la participación de los patronos, los gremios, las centrales obreras, los gobernadores, Minsalud y Minhacienda no es volver al Seguro Social sino rescatar la participación tripartita de los actores en la construcción de un modelo de estado del bienestar, característico de la social democracia y que está presente en la nuevas tendencias globales, señala. Se busca una dinámica más armónica con acuerdos permanentes entre patrones, trabajadores y gobierno, el estado está ahí para garantizar los acuerdos, señala.
Es una forma de entender que los trabajadores deciden en el país, lo cual está bien, que los patronos tienen voz y el estado está para garantizar acuerdos.
El fondo regional autorizará el gasto después de todos los elementos de control de inteligencia y le dirá a la ADRES nacional que gire al hospital y se espera que gire el 80% a la presentación de las facturas se aprueba la reforma y se deja el 20% sujeto a las revisiones y estudios.
A los que se porten mal y generen glosas superiores al 20% hoy se ven glosas superiores al 50%. Aquí con las cuentas hay un ejército facturando y otro auditando y no se logra el control.
La estructuración da seguridad en el manejo del gasto, control al uso de los recursos, parte de una negociación con los prestadores en el régimen tarifario que sera función del Minsalud.
Sin ser el contratador ni comprador de servicios, Adres va a firmar unos convenios con las IPS debe adecuarse al sistema de información, aceptar el sistema de tarifación y formas de pago unificado que ordene el gobierno nacional, tiene que tener sistemas de autorregulación médica.
Las IPS deben comprometerse en procesos de autorregulación por pares médicos con evaluación para llamar la atención a los médicos que se salen de la
Las regiones previstas son siete, para discusión en la reforma:
Costo de operación de la ADRES
En cuanto al costo de la operación ADRES con opciones 1 y 2 de auditoría se describen dos escenarios uno el actual y otro de auditoría inteligente, con personal más calificado, más sistemas y menos procesos manuales. El primero costaría 3 billones y el segundo 1 billón con sus 33 oficinas departamentales y sus 7 fondos regionales, un costo de 1 billón de pesos.
El costo actual pagado a las EPS por la administración del sistema es del 10%-8%, 6,5 billones de pesos y según hacienda gastan el 5,5%.
