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Sectorial de la semana

La salud en suspenso...(Continuación)

Salud2

En los últimos ocho años, más de cuatro millones de personas han ingresado al sistema de salud, el 70% pertenecientes al régimen subsidiado. Desde Junio de 2012, se inició el cumplimiento definitivo de la sentencia T-760, que ordenó igualar los beneficios del régimen contributivo y subsidiado.

La aplicación de esta norma ha traído grandes retos para el sistema, que busca organizarse tanto en la administración de sus recursos como del compromiso y encadenamiento de sus actores. La fortaleza del sistema de salud hacia el futuro se basará en que los entes territoriales, las EPS (gestores) y los prestadores se pongan de acuerdo en cómo van a prestar la salud como un todo en el territorio, pues los pagos son por resultados y el recursos ya no llegarán directamente, un ejercicio que obligará a mejorar la eficiencia del sistema en su conjunto.

En el siguiente cuadro se compara el ciclo actual del sistema de salud y el nuevo propuesto por la reforma:

 

Cambios en el ciclo del servicio y de pagos

En el siguiente cuadro se compara el ciclo actual del sistema de salud y el nuevo propuesto por la reforma:

 

 

En esta nueva estructura todas las gestoras (hoy EPS) públicas y privadas deberán atender a los usuarios contributivos y subsidiados, con cuentas financieras separadas. El Estado manejará el ciclo de pagos de la salud en vez de las EPS, y los Gestores (EPS) cobraran a Salud Mia (Estado) de acuerdo al volumen y calidad del servicio y solo se pagará por resultados en Salud, mientras, la prestación del servicio, las compras y el pago de salarios, continuara estando en cabeza de los prestadores.

El estado (Salud Mia) pagará directamente a los prestadores (IPS) pero con autorización de la EPS. Al ciclo de pagos se añadirá un eslabón de tiempo que es el que se produce mientras el Gestor (EPS) transfiere a salud mía la certificación y mientras el estado realiza el desembolso al prestador, un aspecto a analizar. Quizá frente a esta debilidad, cabe decir que por la ley el gestor en su componente de régimen subsidiado deberá generar el 60% de sus ingresos a partir de la contratación de las IPS públicas, lo cual puede suministrar la caja para soportar los ciclos de pago. Esta medida es definitiva, porque al pagar a los gestores con base en resultados en salud, la solidez del sistema en su conjunto se basará en la capacidad de organizar a todos sus actores.

La auditoría de las cuentas de las IPS (Proveedores) seguirá en cabeza del Gestor (EPS), quien debe garantizar ante Salud-Mía la salud financiera de su red. Las EPS (gestoras) al ser responsables de la solvencia financiera de su red, deberán organizarse con sus prestadores y también garantizar la participación de la red pública en un 60% en el componente subsidiado. Desde esta perspectiva, para hacer eficiente el sistema, tendrán que apoyar a las IPS públicas en sus procesos de reestructuración y eficiencia.

Un nuevo actor en el sector

Uno de los actores que cobra importancia con la reforma son las droguerías, pues estas no eran parte del sistema en la ley 100, donde los medicamentos eran comprados por las EPS y entregados al usuario directamente. A partir de la reforma, se establecerán redes de proveedores, en donde podrán participar los agentes mayoristas y los minoristas del sector de droguerías, que en Colombia son cerca de 18 mil establecimientos en donde participan las droguerías independientes, las de cadena y las cooperativas. Se espera entonces, que aumente la competencia y la facilidad de entrega de los medicamentos.

Reconstruyendo redes de prestación de servicio

Todas las gestoras (hoy EPS) públicas y privadas deberán atender a los usuarios del contributivo y el subsidiado. Para ello deberán ponerse de acuerdo con las entidades territoriales y organizarse en áreas, redes y territorios, discusión que se dará en los comités de Área de gestión sanitaria. Las entidades territoriales tendrán la misión de evaluar el sistema, hacer los planes de salud regionales y como parte del comité de área de gestión en salud deberán conformar y actualizar la Red de Prestación de Servicios de Salud, monitorear a los gestores, las redes de prestación de servicios y dar la información periódica del cumplimiento de su plan de salud territorial a Salud Mía.

Los gestores (EPS) quedan en relación con los entes territoriales para diseñar la prestación de los servicios y dar cuenta de sus resultados ante Salud-Mia. Todos deben mostrar resultados y su financiación estará sujeta a los indicadores en salud que presenten, manifiestos en los nuevos informes exigidos, financieros y de gestión, cada tres meses. Un trabajo en red y coordinado será indispensable para garantizar la calidad del servicio y la solvencia económica de todos los actores del sistema.

El poder que adquieren los entes territoriales es muy importante, así como el reto en transparencia, pues en los comités de área estarán dos representantes de estos entes que realizarán el monitoreo y desempeño de los gestores en salud y de las redes de prestadores (IPS) cuya solvencia económica deberá certificar el Gestor (EPS) ante Salud MIA. Los prestadores (donde están los hospitales y los prestadores pyme) y los usuarios tendrían un representante cada uno.

En el siguiente diagrama se observa la nueva estructura institucional de la salud, con la reforma.

Conclusión

Mientras la comisión séptima discute la reforma y los cambios que se efecturán al proyecto aprobado por el senado, el tiempo corre, pues si el proyecto no pasa este semestre, deberá ser presentado nuevamente al congreso en la siguiente legislatura e iniciar desde el principio.

La fortaleza del sistema de salud hacia el futuro se basará en que los entes territoriales, las EPS (gestores) y los prestadores se pongan de acuerdo en cómo van a prestar la salud como un todo en el territorio, pues los pagos son por resultados y el recursos ya no llegarán directamente, un ejercicio que obligará a mejorar la eficiencia del sistema en su conjunto.

Continuará siendo un reto el fortalecimiento de los proveedores públicos y privados, pues ellos tienen el contacto directo con el ciudadano, asumen costos e inversiones de manera anticipada y siempre soportan una recuperación larga de la cartera, lo que afecta su estabilidad de largo plazo. Exigir resultados como sistema y red, contribuirá a hacer que cada uno de los agentes se ponga en el lugar del otro para mejorar procesos y eficiencia.

Los grandes retos pendientes son la mejora en el ciclo de pagos y la regulación de los precios de los medicamentos, donde el gobierno ha adelantado acciones para el control de precios. Debería ser más enfática en promover la información transparente de los entes territoriales sobre sus decisiones, del estado si asume sus recursos. Garantizar un mayor fortalecimiento de los prestadores (IPS) que son el eslabón que importantes costos fijos y variables en la cadena, vive el contacto directo con el usuario y queda menos representado en los distintos comités que se conforman con la ley.